SOUHRN
Sosnar M., Růžička M. Případ obstrukce uretry psa benigním tumorem. Veterinářství 2002;52:233-234.
V článku je popsán neobvyklý případ obstrukce uretry psa. Nejčastější příčinou obstrukcí bývají urolity, proto je první část příspěvku věnována právě urolitiáze. Při diagnostickém postupu jsme narazili na několik detailů, které však uretrolitiáze nenasvědčovaly, ačkoli zpočátku se tento případ zdál být typickým. Později bylo zjištěno, že příčinou obstrukce byl tumor vyrůstající ze svaloviny krčku močového měchýře. Jednalo se o solidní tumor kulovitého tvaru, který zcela vyplňoval a ucpával krček. To bránilo vyprazdňování měchýře, ale vzhledem k elasticitě okolních tkání bylo retrográdní zavedení katetru snadné. Histologická diagnóza zněla fibromyom. Popisnou formou je probrán diferenciálně diagnostický a terapeutický postup a diskutovány odlišnosti od případů obstrukčních uropatií způsobených urolity.

SUMMARY
Sosnar M., Růžička M. Urethral obstruction by a benign tumor in a male Dalmatian. Veterinářství 2002;52:233-234.
The patient was a 13-year-old male Dalmatian which had been treated for dermatological and endocrinological problems for a long period. Catheterisation allowed draining off of 2,5 L of urine, but the problem continued. No uroliths were demonstrable by radiological examination. Owing to anamnestic data a high age the patient was euthanatised. Postmortem examination revealed a large spherical fibromyoma obstructing the fully the urinary bladder cervix.

Urolitiáza je častým problémem malých zvířat samčího i samičího pohlaví - je třetím nejčastějším onemocněním (18 %) postihujícím dolní cesty močové psů.1 Výskyt urolitiázy u psů v západním světě má stoupající charakter.2 V tuzemské populaci psů se výskyt urolitiázy u psů přiváděných k veterinárnímu ošetření odhaduje na 0,1-0,3 %.2
Neoplazie močového aparátu představují spíše ojedinělé stavy.2 Jejich společným rysem je převažující malignita.2-5 Klinické nálezy se odvíjejí od lokalizace a charakteru tumoru.
Renální neoplazie (karcinom u psů, lymfom u koček, nefroblastom) probíhají většinou chronicky za příznaků symptomatologie horních cest močových - hubnutí, hematurie, bolestivost břicha, PU/PD, zvracení, uremie.4,6 Fyzikálním vyšetřením často zjistíme masu v oblasti ledvin.2,6
Nádory ureterů jsou vzácným nálezem (karcinom přechodného epitelu, leiomyom, leiomyosarkom, papilární karcinom).2,4,6
Nádory močového měchýře jsou nejčastějšími nádory močového aparátu.3,4,6,7 Nejobvyklejším histologickým typem je karcinom přechodného epitelu,6,7 dále karcinom dlaždicového epitelu a adenokarcinom,5 z benigních neoplazií papilom, leiomyom,7 fibrom.2-5 Svou klinickou manifestací mohou imitovat urolitiázu,2,6 častými anamnestickými údaji jsou chronická intermitentní hematurie, polakisurie, dysurie nebo inkontinence a recidivující močová infekce.2-7 Diagnosticky je nejpřínosnější ultrasonografické a kontrastní rentgenologické vyšetření.2-4,7 Nejvhodnější metodou je v současné době endoskopie močového aparátu, je však málo dostupná.2,3,5
Vzhledem k převažující malignitě je vždy vhodné provést histologické vyšetření a na jeho podkladě stanovit prognózu.2-6

Popis případu

V říjnu roku 2001 byl na Kliniku chorob malých zvířat FVL VFU Brno předveden dlouhodobě vedený dermatologický a endokrinologický pacient s problémem, který nevykazoval souvislost s dřívějšími potížemi: retence moči trvající třetí den. Jednalo se o třináctiletého nekastrovaného dalmatina Arta, samčího pohlaví, vážícího 25 kg. V listopadu roku 2000 se Art objevil na KCHMZ poprvé. Kožní změny (mokvající až ulcerativní léze charakteru hluboké pyodermie na končetinách a hrudníku) reagovaly na zavedenou terapii (antibiotika a dermatologické šampóny) pozitivně. Během roku 2001 byla u Arta prokázána primární hypotyreóza (stanovením TSH a T4), která byla léčena levotyroxinem sodným. Několik dní před potížemi s močením se opět objevilo mokvající ložisko na metatarzu pravé pánevní končetiny, které pacient často olizoval a v současné době byl medikován antibiotiky.
Art již několik týdnů obtížněji močil a nyní nebyl aktivní mikce schopen. Na močení se stavěl, moč však pouze odkapávala. Příjem tekutin byl zvýšený, krmivo přijímal normálně. Majitelé dále pozorovali zvětšení břicha, opatrnou chůzi, pes byl orientovaný, jevil zájem o okolí.
Klinickým vyšetřením jsme zjistili dobrý výživný stav, pes byl čilý, měl růžové sliznice a spojivky. Kožní elasticita nebyla snížená, CRT bylo do 2 sekund. Z penisu odkapávala moč, ostatní tělesné otvory byly bez výtoků. Srdeční akce nebyla pravidelná, chvílemi byl slyšet gallop, ozvy byly ohraničené, bez přídatných šelestů; puls byl silný, chvílemi bez návaznosti na srdeční akci. Dutina břišní byla zvětšená, nebolestivá, hůře prohmatná, močový měchýř byl výrazně naplněn, kaudální pól levé ledviny byl hladký, nebolestivý. Rektálním vyšetřením byla palpována nezvětšená, elastická, pohyblivá prostata.
Primárně jsme přistoupili ke katetrizaci. Katétr byl zaveden až do močového měchýře snadno, proximálně před os penis bylo při průchodu uretrou cítit mírné drhnutí. Z močového měchýře bylo vypuštěno cca 2,5 litru moči - makroskopicky žlutá, bez krve a zápachu.
Orientačním vyšetřením moči bylo zjištěno pH 6, bílkoviny +, ostatní parametry negativní; hustota byla 1028; v sedimentu byly nalezeny ploché epitelie (O 3 buňky na zorné pole), ojediněle přechodné epitelie. Moč byla bez příznaků zánětu a dráždění, nebyly nalezeny krystaly. Majitelům byl vysvětlen další postup (Art by měl hodně pít, být normálně krmen, majitelé budou sledovat mikci, při neschopnosti močit 2x denně kontrola a přes víkend případně opakovaně katetrizace) a pacient propuštěn. Protože pes přes víkend spontánně nemočil, byl v pondělí hospitalizován k provedení další diagnostiky.
Na základě auskultačního nálezu na srdci bylo provedeno elektrokardiografické vyšetření. Byl zjištěn AV blok 2. stupně a předčasné komorové komplexy (10 až 15/min.), přesnější posouzení nebylo možné. Rentgenologické vyšetření hrudníku odhalilo pouze kardiomegalii (levé srdce).
K vyšetření uretry a krčku močového měchýře byla zvolena dvojitě kontrastní uretrocystografie, sedace nebyla s ohledem na srdeční nález doporučena. Na nativní LL projekci (obr. 1) byl zřejmý výrazně dilatovaný močový měchýř bez dalších abnormalit. Poté byl pacient katetrizován a močový měchýř vyprázdněn. Nález v moči byl obdobný jako při předchozím vyšetření, vyskytla se hematurie (+) jako následek opakovaných katetrizací. Při kontrastní uretrografii byla na LL projekci (obr. 2) uretra nezúžená - bez přítomnosti cizího tělesa, stěny hladké; v krčku močového měchýře byl zřejmý plnící defekt radiolucentním objektem. Pneumocystograficky (obr. 3) byl poté tento objekt zobrazen jako radiodenzní kulovitý útvar. Byl zřejmý také abnormální tvar močového měchýře - netonizovaný. Bylo doporučeno chirurgické odstranění.
Chirurgické řešení: Pacient byl premedikován kombinací atropin + diazepam + fentanyl, inhalační anestezie vedena izofluranem. Byla provedena kaudální laparotomie v linea alba, močový měchýř byl výrazně naplněn močí, stěna tenká, svalovina atonická. Incize močového měchýře v dorzální linii - v krčku močového měchýře nalezena kulovitá masa na široké základně vyrůstající ze svaloviny, o průměru 1,5 cm, tuhé konzistence. V prostatické části uretry zdrsnění sliznice. V průběhu operace došlo k výraznému prohloubení arytmie, proto byl aplikován lidokain.
Nalezený útvar byl odebrán k histologickému vyšetření. Jednalo se o benigní novotvar tvořený vřetenobuněčnou populací organizovanou do křížících se snopců, bez atypií, mitóz, generující ze svaloviny stěny močového měchýře - fibromyom.

Diskuse

Příspěvek popisuje případ obstrukční uropatie způsobené tumorem lokalizovaným v krčku močového měchýře. Diferenciální diagnózy močové retence zahrnují: 1. Intraluminální překážky (urolit, krystalicko-proteinová zátka, krevní sraženina, cizí těleso). 2. Intramurální problém (neoplazie, striktura, zánět). 3. Extraurinární problém (prostatopatie, perineální hernie obsahující močový měchýř, reflexní dyssynergie, megakolon).2 Příčinou obstrukce bývají většinou urolity lokalizované v penilní uretře.2 Nejčastějšími minerálními typy psích urolitů celosvětově (s mírnými geografickými odchylkami) zůstávají v sestupné řadě struvity, kalciumoxaláty, cystinové urolity a uráty.1,2,8 Frekvence výskytu tumorů močového měchýře představuje méně než 1 % nádorových procesů psů a koček.7 Obvyklou lokalizací je trigonus měchýře.2,3,5 Může být postižena také stěna a krček měchýře.5 Systémové příznaky se objevují až v pokročilém stadiu, často až po obstrukci vývodných cest.4
Odlišnosti od obstrukce urolitem v tomto případě zahrnovaly 1) absenci hematurie, 2) snadný průchod katétru až do močového měchýře, 3) nepřítomnost krystalů, příznaků zánětu a dráždění v močovém sedimentu. Organická masa byla zjištěna až při chirurgickém zákroku. Útvar vyrůstal z krčku močového měchýře a fungoval jako zpětná záklopka. Tento nález vysvětluje výše uvedené nejasnosti, které urolitiáze nenasvědčovaly. Pokud bychom provedli ultrasonografické vyšetření postižené oblasti, byla by organická masa prokázána dříve. Chirurgické řešení by bylo v obou případech totožné, změnila by se pouze prognóza. Pro urolit by byla příznivá, pro tumor v dané lokalizaci (benigní či maligní) obecně špatná.2 Většina tumorů je diagnostikována v pokročilém stavu, kdy jsou již založeny metastázy nebo jsou patrné infiltrace okolních tkání - prognóza je nepříznivá.7 Terapie se odvíjí od typu tumoru, lokalizace, rozsahu, zasažení okolních tkání a přítomnosti metastáz.6 Pro benigní tumory je metodou volby chirurgické odstranění (parciální cystektomie, ureterální kolostomie).6 Pro maligní tumory nebyla dosud vhodná terapie nalezena (nejčastěji se používá chirurgické odstranění doplněné chemoterapií).3,6 Přežívání pacientů déle než 6 měsíců po stanovení diagnózy je neobvyklé, platí spíše pro benigní nádory.2

Závěr

Příčinou obstrukce uretry zde byl fibromyom vyrůstající z krčku močového měchýře. Jelikož tumor progresivně zužoval krček, došlo k jeho obturaci, která se klinicky projevila akutním nástupem retence moči. Art byl polymorbidním geriatrickým pacientem, u kterého jsme po konzultaci s majiteli v průběhu operace přistoupili k eutanazii z následujících důvodů: 1) Atonická stěna močového měchýře, výrazná dilatace před první katetrizací a anamnestický údaj o anurii trvající tři dny byl nepříznivý z hlediska schopnosti pacienta samostatně močit. 2) S ohledem na lokalizaci útvaru do krčku močového měchýře lze po odstranění očekávat inkontinenci (narušení funkce svěrače) a/nebo vznik striktur. 3) Vzhledem ke zvětšení sublumbálních mízních se mohlo jednat o maligní neoplazii. 4) Celkový zdravotní stav pacienta.
Případ demonstruje, jak odlišná a přitom téměř stejně se manifestující příčina může vést k obstrukční uropatii.

Literatura
1. Lulich P. J., Osborne C. A., Bartges J. W., Lekcharoensuk Ch. Canine Lower Urinary tract disorders. In.: Textbook of Veterinary Internal medicine. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 2000:1747-1781.
2. Kučera J. Nádory močového traktu. In.: Nefrologie a urologie psa a kočky. Brno; NOVIKO, 1999:146-151.
3. Phillips B. S. Bladder tumors in dogs and cats. Comp Cont Edu 1999;21(6):540-564.
4. Crow S. E. Urinary tract neoplasms in dogs and cats. Comp Cont Edu 1985;7(8):607.
5. Madewell B. R., Théon A. P. Neoplasms of the urinary tract and prostate. In.: Lower urinary tract diseases of dogs and cats. St. Louis; Mosby, 1995:207-224.
6. Klausner J. S., Caywood D. D. Neoplasms of the urinary tract. In.: Canine and feline nephrology and urology. Baltimore; Williams and Wilkins, 1995:903-916.
7. Kučera J. tumory urogenitálního systému. In.: Sborník Onkologie malých zvířat. Brno; ČAVLMZ,1998:61-62.
8. Bartges JW. Diseases if the urinary bladder. In.: Saunders manual of small animal practice. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 2000:943-957

Zpět na seznam publikací